Reembolsos en IMSS: Lo que no podrás exigir por atención en hospitales privados
El IMSS tiene la obligación de reembolsar ciertos gastos médicos, pero existen situaciones en las que no podrás solicitar este reembolso, como cuando decides atenderte en un hospital privado.
CIUDAD DE MÉXICO, México.- El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es responsable de reembolsar a sus derechohabientes los gastos médicos que realicen por su cuenta, pero esto no aplica en todos los casos.
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En situaciones donde no se reciba tratamiento oportuno dentro de los hospitales del IMSS, como en el caso de enfermedades crónicas o tratamientos periódicos, el paciente puede adquirir los medicamentos por su cuenta y solicitar el reembolso. Esto se sustenta en una decisión de la Suprema Corte, que establece que es responsabilidad del Estado garantizar la entrega de medicamentos.
¿Qué dice la Corte sobre el reembolso?
De acuerdo con la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, el Estado tiene un deber reforzado cuando se trata de enfermedades que requieren suministro constante de medicamentos. Esta obligación es clave para salvaguardar la vida y bienestar de las personas, y debe cumplirse de manera diligente. La Corte consideró que en estos casos, el derecho humano a la salud debe ser garantizado por las autoridades del IMSS.
#SegundaSalaSCJN ampara a niño con discapacidad auditiva para que @Tu_IMSS otorgue atención médica integral y garantice el implante coclear que requiere https://t.co/mWRlvRnXVf pic.twitter.com/q6gnNbdFdx
— Suprema Corte (@SCJN) September 7, 2023
El fallo de la Corte se derivó de un juicio de amparo indirecto presentado por un paciente que, al no recibir a tiempo el medicamento prescrito por un hospital del IMSS, decidió comprarlo por su cuenta para no poner en riesgo su salud. El paciente solicitó el reembolso de los gastos, lo cual no fue aceptado en primera instancia, ya que las autoridades consideraron que no correspondía. Sin embargo, la Corte determinó que el IMSS debía reembolsar el dinero en este tipo de situaciones.
La Suprema Corte enfatizó que la Constitución Mexicana establece que las autoridades deben promover, respetar y garantizar los derechos humanos, incluyendo el derecho a la salud. Esto obliga al Estado a ajustar su estructura institucional para asegurar que los ciudadanos no sufran vulneraciones a su derecho a recibir atención médica adecuada, en este caso, el suministro de medicamentos.
El derecho a la salud está consagrado en el artículo 4º de la Constitución Mexicana. La Suprema Corte argumentó que el Estado tiene la obligación de asegurar que este derecho se cumpla de manera efectiva. Esto no solo incluye el acceso a la atención médica, sino también a los recursos necesarios, como los medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o de largo plazo.
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La #SegundaSalaSCJN amparó a una niña y a su madre para que el monto de la indemnización que recibirán, con motivo de una negligencia médica de @Tu_IMSS que provocó ceguera a la menor recién nacida, sea calculado con base al salario mínimo vigente https://t.co/KmMhjON74m pic.twitter.com/fA9XHlWg5f
— Suprema Corte (@SCJN) November 28, 2024
¿Cuándo no puedes pedir reembolso al IMSS?
Sin embargo, el fallo también establece límites al reembolso de los gastos médicos. Aunque el IMSS tiene la obligación de reembolsar ciertos gastos, la Corte determinó que no es procedente cuando el derechohabiente decide optar por atención médica en un hospital privado sin acudir previamente al IMSS. En estos casos, el instituto no tiene obligación de reembolsar el dinero invertido.
En este caso, un derechohabiente demandó al IMSS después de que se le negara el reembolso de los gastos médicos derivados de su internamiento en un hospital privado. La resolución del IMSS fue avalada por el Tribunal Federal de Justicia Administrativa, ya que se consideró que, al no haber acudido al IMSS, no correspondía solicitar el reintegro.
Inconstitucional que @Tu_IMSS exija haberse casado, cuando menos, seis meses antes de la muerte de la persona trabajadora para tener derecho a una pensión por viudez, a menos que la viuda o viudo demuestre haber tenido hijos: #SegundaSalaSCJN
— Suprema Corte (@SCJN) October 4, 2023
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¿Qué establece el artículo 87 del IMSS?
La Corte también basó su decisión en el artículo 87 del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS, que establece que no se debe reembolsar a quienes deciden internarse en una unidad hospitalaria ajena al IMSS, bajo su propia responsabilidad. De acuerdo con este artículo, el instituto está exento de la obligación de reembolsar los gastos generados en este tipo de situaciones.
La Segunda Sala de la Suprema Corte reafirmó la validez del artículo 87, asegurando que la resolución administrativa del IMSS de no reembolsar gastos generados por atención privada no transgrede ningún principio constitucional. Según la Corte, no hay violación de la ley ni de la subordinación jerárquica, ya que el derechohabiente tiene la libertad de elegir dónde recibir atención médica.
Este pronunciamiento de la Suprema Corte deja claro que, si bien el IMSS tiene responsabilidades en términos de atención médica y reembolsos, los derechohabientes no pueden esperar un reembolso si eligen atención en hospitales privados. Esta decisión pone en evidencia la importancia de hacer uso de los servicios del IMSS cuando se es derechohabiente.
El artículo 87 de la Ley del Seguro Social (IMSS) establece que el Instituto puede decidir hospitalizar a un asegurado, pensionado o beneficiario si la enfermedad lo exige, especialmente en el caso de padecimientos contagiosos.
¿Qué debe hacer el derechohabiente para asegurar el reembolso?
Para asegurar el reembolso por medicamentos o tratamientos, es fundamental que los derechohabientes sigan los procedimientos establecidos por el IMSS y que reciban atención dentro de sus instalaciones. Sólo en esos casos, cuando el tratamiento no se proporciona de manera oportuna, se podrá solicitar el reembolso.
¿El IMSS y el ISSSTE puedan fijar distintos aportes patronales? Esto determinó la Segunda Sala👇 #LaCorteResuelve
— Suprema Corte (@SCJN) November 3, 2024
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A pesar de la limitación impuesta por la Corte, los derechohabientes siguen teniendo la posibilidad de solicitar reembolsos en situaciones específicas. Este fallo subraya la importancia de la cobertura y la atención del IMSS, pero también deja claro que la autonomía del paciente tiene sus límites, especialmente cuando se opta por servicios fuera del sistema.
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